【見落とし厳禁！】高額療養費制度とは？協会けんぽ加入者のための完全ガイド

適用条件

高額療養費制度を利用するには、以下の条件を満たしている必要があります：

• 公的医療保険（国民健康保険、協会けんぽなど）の加入者であること
• 1ヶ月間（同一月）の自己負担額が限度額を超えること
• 保険診療の範囲内であること（自由診療は対象外）

対象となる医療費

高額療養費制度の対象となる医療費は、以下のように規定されています：

• 診療費、入院費、検査費用などの保険適用医療費
• 薬剤費（保険適用の処方箋によるもの）
• 高額療養費制度が認める一部の訪問看護サービス

自己負担限度額の基本ルール

• 年齢による区分：70歳未満、70歳以上で計算方法が異なる
• 所得による区分：所得に応じて負担額が細かく設定
• 月単位で計算：1ヶ月の医療費が基準

このルールにより、高額療養費制度は、所得の低い人でも利用しやすい仕組みとなっています。

自己負担限度額の計算方法

自己負担限度額は、以下の計算式に基づいて決定されます（70歳未満の場合）：

限度額 ＝ 80,100円 + (医療費 – 267,000円) × 1%

この計算式は、年収約370万円～770万円の人を対象にしたケースです。その他の所得区分については以下の表を参照してください。

必要書類一覧

• 医療機関または薬局から発行された領収書
• 加入している健康保険組合の指定申請書
• 振込先口座情報（通帳の写しやキャッシュカードのコピー）
• 本人確認書類（運転免許証やマイナンバーカードなど）

書類に不備がある場合、払い戻しが遅れる可能性があるため、提出前に必ず確認してください。

申請の注意点

申請手続きで注意すべきポイントを以下にまとめました：

• 申請期限：医療費を支払った日から2年以内が基本です。
• 申請内容の不備：記入漏れや添付書類の不足に注意
• 特定疾病の場合：人工透析などの場合、別途手続きが必要です。

不明点がある場合は、事前に保険組合や協会けんぽに問い合わせることをおすすめします。

高額療養費制度とは？

高額療養費制度は、公的医療保険に加入している人が、一定額を超える医療費を支払った際に、その超過分を払い戻してもらえる制度です。

• 対象：公的医療保険の加入者
• 計算基準：1ヶ月単位の自己負担額
• 還付方法：申請後、医療費の超過分が戻る
• 手続き先：健康保険組合、協会けんぽなど

医療費控除とは？

医療費控除は、1年間に支払った医療費が一定額を超えた場合に、確定申告を行うことで所得税の控除を受けられる制度です。

• 対象：納税義務のある人（会社員・個人事業主など）
• 計算基準：1年間の医療費合計
• 還付方法：所得税額が軽減される
• 手続き先：税務署（確定申告が必要）

① 高額療養費の対象となる医療費

協会けんぽの高額療養費制度では、以下の医療費が対象となります：

• 健康保険が適用される診療費、入院費、検査費、手術費
• 処方箋に基づく薬剤費
• 訪問看護サービスの一部（保険適用の場合）

一方で、**自由診療や美容整形、先進医療**は対象外となります。

② 申請しなくても自動適用されるケース

高額療養費は、原則として**申請が必要**ですが、一部のケースでは自動適用される場合もあります：

• 事前に「限度額適用認定証」を取得している場合
• 入院時の医療費が上限額を超えると判明している場合

事前に申請することで、窓口での支払いを抑えることが可能です。

① 高額療養費が支給される条件

協会けんぽの高額療養費を受け取るためには、以下の条件を満たしている必要があります：

• 公的医療保険（協会けんぽ）に加入していること
• 1ヶ月間（1日～末日）の自己負担額が限度額を超えていること
• 対象となる医療費が保険診療であること（自由診療は対象外）

限度額は所得区分ごとに異なり、負担額が高額になった場合に支給の対象となります。

② 申請不要となるケース

通常、高額療養費制度は申請が必要ですが、以下のケースでは手続きをしなくても自動的に適用されることがあります：

• 限度額適用認定証を事前に取得し、病院の窓口で提示している場合
• 同じ医療機関での支払いが既に高額療養費の適用基準を超えている場合
• 協会けんぽが医療機関からの請求情報を元に自動計算した場合

これらの条件を満たしていると、還付手続きが不要となり、負担額の超過分が自動計算されます。

① 高額療養費制度を活用するポイント

高額療養費制度を最大限に活用するためには、以下の点を押さえておくことが重要です：

• 事前に「限度額適用認定証」を取得しておく
• 家族の医療費を合算できる場合は、合計金額を計算する
• 入院が予想される場合、事前に医療費の概算を確認する
• 適用外の医療費（自由診療や差額ベッド代）を把握しておく
• 領収書はすべて保管し、必要な書類を準備する

特に「限度額適用認定証」を取得しておけば、窓口での支払いを抑えることができるため、経済的な負担を軽減できます。

② 高額療養費制度の注意点

制度を活用する際に注意すべきポイントを以下にまとめました：

• 申請の期限は診療を受けた日から2年以内（期限を過ぎると支給されない）
• 自由診療、先進医療、差額ベッド代は対象外
• 70歳以上の自己負担限度額は別の基準で計算される
• 月ごとの計算なので、月をまたぐ医療費は対象外になる場合がある
• 支給までに3か月程度の時間がかかる

期限が過ぎると支給されないため、早めの申請が重要です。